OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

…………………………………
(pieczęć nagłówkowa)

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny

OŚWIADCZAM

że w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych w/w otrzymał/a¹  nie otrzymał/a¹  pomocy  de minmis  w wysokości ogółem: 

.....................................……..     zł, co stanowi   ........................................….      euro.

Załączniki¹ :
1)	wykaz otrzymanej pomocy,
2)	zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).
¹ odpowiednie zakreślić. 

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )                           (podpis)                  

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

L.p.	Nazwa podmiotu udzielającego
pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia pomocy	Wartość pomocy
w zł	Wartość pomocy
w euro	
1.
					
2.
					
3.
					
4.
					
5.
					
6.
					
7.					

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                               (stanowisko służbowe)                 (data )               (podpis wraz z  pieczątką)