Wójt Gminy Złotoryja
Al. Miła 4
59-500 Złotoryja

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
            MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę 
o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*), po zdaniu egzaminu zawodowego:

I.	DANE WNIOSKODAWCY:

1. Imię i nazwisko: ...........................................................................................................................................

2. Nazwa zakładu pracy: .................................................................................................................................

3. Dokładny adres zakładu pracy: ...................................................................................................................

4. Numer telefonu służbowy:...........................................................................................................................

5. NIP: ..............................................................................................................................................................

6. Adres do korespondencji: ............................................................................................................................

7. Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 
     
      ......................................................................................................................................................................

II.	INFORMACJE DOTYCZĄCE MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA ORAZ JEGO PRZYGOTOWANIA ZAWODOWEGO:

1. Imię i nazwisko młodocianego pracownika: .............................................................................................

2. Adres zamieszkania młodocianego pracownika: .....................................................................................

3. Data urodzenia: .........................................................................................................................................

4. Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego: 
a)	branżowa szkoła I stopnia,
b)	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
c)	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. *) 

  5. Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizował obowiązkowe dokształcanie teoretyczne:

        .................................................................................................................................................................
6. Forma prowadzonego przygotowania zawodowego: 
a)	nauka zawodu, 
b)	przyuczenie do wykonywania określonej pracy*).

7. Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ...............................................

8. Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego :
      
     ....................................................................................................................................................................

  9. Okres kształcenia młodocianego pracownika ..........................................................................................
                                                                                                                           od-do
      to jest ………… miesięcy ………… dni.

10. W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w    
danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać  przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: 
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
     ..................................................................................................................................
11. Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/przyuczenia  do wykonywania 
        określonej pracy*):
     
     .....................................................................................................................................................
12. Data zdania egzaminu zawodowego przez młodocianego pracownika: ....................................
      
  13. Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą 
     o rzemiośle?: 
a)	tak
b)	nie*)
	
III.	ZAŁĄCZNIKI:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje  do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin,
•	Wypełniony formularz  informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Kopie wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega  się 
o pomoc, oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Oświadczenie o poniesionych kosztach,
•	Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę o dokumenty/ informacje niezbędnych do ich wyjaśnienia.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem.	

Prawdziwość powyższych informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:

................................				     .............................................................
        miejsce i data				                     podpis pracodawcy

*)   niepotrzebne skreślić

Wójt Gminy Złotoryja
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób   fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne  rozporządzenie o ochronie danych) ,zwanym dalej RODO, informuję o zasadach przetwarzania  Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych, obowiązujących  od dnia  25.05.2018 r.
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Złotoryja z siedzibą w Złotoryi, Al. Miła 4, 59-500 Złotoryja.
  2. Wójt Gminy wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych, z którym można skontaktować się poprzez email iod@zlotoryja.com.pl .
  3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą  w celu wypełnienia obowiązku ciążącego na administratorze ( art.6 ust. 1 lit c RODO ).
   4. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty uprawnione na mocy przepisów                                                                           prawa.
  5.  Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego, chyba że przepis prawa to przewiduje.
  6.  Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie  archiwalnym i archiwach ( Dz.U. z 2020 r., poz.164, ze zm.) i przepisami wykonawczymi do tej ustawy.
   7.  Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo  wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania ( jeżeli przetwarzanie odbywa  się na podstawie zgody przed jej cofnięciem ).
  8. Ma pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ), gdy uzna Pani/Pan ,iż przetwarzanie  danych  osobowych  Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO .
   9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest  niezbędne w celu przyznania  dofinansowania pracodawcom kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
   10.Pani/Pana  dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu .